Общее переохлаждение организма
Код нозологической единицы по МКБ-10: гипотермия, T68.
Код внешней причины смерти при несчастном случае по МКБ-10: воздействие чрезмерно низкой природной температуры X31.
Содержание
- 1 Особенности осмотра трупа при подозрении на смерть от переохлаждения
- 2 Время воздействия низкой температуры, приводящее к наступлению смерти от холода
- 3 Патоморфологические признаки смерти от общего переохлаждения
- 3.1 Наружные признаки общего переохлаждения
- 3.2 Внутренние признаки общего переохлаждения
- 3.3 Микроскопические признаки общего переохлаждения
- 3.4 Биохимические признаки общего переохлаждения
- 3.5 Частота встречаемости видоспецифических признаков в случаях смерти от переохлаждения [4]
- 3.6 Нормы содержания гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в тканях и жидких средах трупа [6]
- 4 Патоморфологические признаки общего переохлаждения при смерти после согревания организма
- 5 Источники
Особенности осмотра трупа при подозрении на смерть от переохлаждения
Следует описать позу трупа, состояние поверхности, на которой находится труп; состояние одежды (соответствие времени года, отсутствие, ветхость, влажность и др.); окраску трупных пятен, наличие инея или кусочков льда в области глаз и отверстий рта и носа, «гусиную кожу» и наличие отморожений различной степени, их локализацию, размеры и другие особенности. При осмотре замерзшего трупа следует соблюдать осторожность с целью предупреждения повреждений хрупких замерзших частей тела (пальцев, ушных раковин и т.д.) [1]
Время воздействия низкой температуры, приводящее к наступлению смерти от холода
„Общепринятого мнения на этот счет не существует. Например, тот же Б.А. Аптер считает, что при воздействии холода менее 2 часов смертельной холодовой травмы на воздухе не возникает, при сочетании алкогольного опъянения и физического переутомления развитие смерти от холода возможно в пределах 2-4 часов, а в среднем холодовая смерть на воздухе развивается развивается в течение 8-12 часов, при этом в его наблюдениях время воздействия холодового фактора никогда не превышало 15 часов. Г.А. Акимов с соавторами (1977) придерживаются такого же мнения.
По данным Г.Н. Клинцевича время воздействия низкой температуры воздуха было не более 4 часов для 10% погибших, для 27% - 5-8часов, для 21% - 9-12 часов, для 35% - 13-24 часа и только 10% погибших находились на морозе более суток. У лиц погибших от холода при температуре воздуха выше 0°С, время охлаждения исчислялось 5-18 часами.“ [2]
Патоморфологические признаки смерти от общего переохлаждения
Одна из первых попыток выделить признаки сделана Штером (Stöhr) в 1845-1846 годах (Признаки Штера).
Наружные признаки общего переохлаждения
Частота встречаемости макроскопических признаков при смерти от общего воздействия на организм низкой температуры [3]
- трупные пятна красного цвета (только на замороженных телах) в 100%, на незамороженных пятна фиолетового цвета;
- расширение зрачков в 100% случаев с сопутствующим алкогольном опьянением;
- сужение зрачков в 100% случаев при отсутствии алкоголя в крови;
- ссадины на кистях, локтях, коленных суставах (35% случаев, согласуется с данными др. литературы);
- наличие обморожений — в 10% случаев, в основном у трезвых лиц (также согласуется с данными литературы, т.к. лица в состоянии опьянения умирают значительно быстрее и отморожения у них встречаются, как правило, намного реже);
- морозная эритема — 9% случаев, в основном у замерзших трупов;
- сокращение мошонки и втяжение яичек в паховые каналы (признак Пупарева) — 9% случаев;
- гусиная кожа — 5% случаев;
- сосульки льда у отверстий рта и носа (признак Нижегородцева, признак Райского М.И.) — 4% случаев;
- поза зябнущего человека — 2% случаев у трезвых лиц.
- светло-красный («артериальный») цвет крови и более светлый цвет внутренних органов (признак Де-Грекьо-Блюменштока, признак Огстона)
Внутренние признаки общего переохлаждения
Частота встречаемости микроскопических признаков при смерти от общего воздействия на организм низкой температуры [3]
- изменение окраски легких на разрезе до карминно-красного цвета — в 98% случаев;
- полнокровие полостей сердца было зафиксировано — 95% случаев;
- в левой половине сердца кровь значительно светлее, и температура ее на 1-2° ниже, чем в правой (признак Рихтера-Хаберды);
- наличие свертков крови в полостях сердца и аорте — 97% случаев;
- пятна Вишневского — 94%;
- сокращенный с резко выраженной складчатостью и уплотненной слизистой пустой желудок (признак Пухнаревича).
- пятна Фабрикантова — 86%;
- переполнение мочевого пузыря (признак Самсон-Гиммельштирна), при наличии алкогольного опьянения — 44% случаев;
Микроскопические признаки общего переохлаждения
Биохимические признаки общего переохлаждения
Средние значения («норма») для тканей трупа:
- печень 450-6000 мг%,
- скелетная мышца – 300-2000 мг%,
- миокард – 45-70 мг%.
Частота встречаемости видоспецифических признаков в случаях смерти от переохлаждения [4]
ВИДОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ | ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ (%) |
НАРУЖНЫЕ | |
втянутость яичек ко входу в паховые каналы (признак Пупарева) | 97 |
трупные пятна ярко-розового цвета | 93 |
участки розового, белого цвета на открытых участках кожи (ознобление) | 16 |
припухшая, ярко-красная головка полового члена (признак Десятова) | 33 |
«морщинистость кожи» кистей и стоп (признак Белина) | 5 |
ВНУТРЕННИЕ ПРИЗНАКИ | |
ярко-красная жидкая кровь в сердце и крупных сосудах | 86 |
свертки крови в сердце и в аорте | 62 |
отек, полнокровие и красный оттенок ткани легких (признак Десятова) | 83 |
кровоизлияния в слизистой оболочке желудка (пятна Вишневского) | 72 |
пустой желудок, наличие стекловидной слизи (признак Пухнаревича) | 58 |
кровоизлияния в с/о чашек почечных лоханок (пятна Фабрикантова) | 8 |
переполнение мочевого пузыря (признак Самсон-фон-Гиммельшерна) | 39 |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ | |
Снижение/исчезновение гликогена в мышцах, печени, сердце (ШИК-реакция) | 93 |
„1. Относительно «полный» комплекс морфологических и биохимических изменений наблюдался лишь в 50% случаев смерти от переохлаждения. 2. Наибольшую значимость для диагностики переохлаждения имеет определение уровня гликогена в скелетной мышце. 3 Значительное снижение гликогена в печени, скелетной мышце и миокарде возможно не только при смерти от общего переохлаждения, но и при наступлении смерти в условиях действия на организм чрезмерно низкой температуры.“ [5]
Нормы содержания гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в тканях и жидких средах трупа [6]
Биологические среды трупа |
Нормы содержания |
Гликоген миокарда |
381-875 мг% |
Гликоген скелетной мышцы |
353-1533 мг% |
Гликоген печени |
2234-6370 мг% |
Глюкоза бедренной вены |
1,5-6,5 ммоль/л |
Глюкоза воротной вены |
60-80 ммоль/л |
Глюкоза печеночной вены |
10-43 ммоль/л |
Глюкоза стекловидного тела |
следы |
Глюкоза мочи |
следы |
Гликозилированный гемоглобин крови |
3,5-7,0 мкмоль фруктозы/гНв |
Патоморфологические признаки общего переохлаждения при смерти после согревания организма
Бронхопневмония, респираторный дистресс-синдром
«...При действии холодового фактора в лёгких первоначально также возникают процессы компенсаторного характера – в виде спастического изменения бронхов, капилляров [5]. Это способствует уменьшению кровотока и нарушению дренажной функции в легких. На фоне снижения общей резистентности самого организма в лёгких происходит активация аутофлоры, что приводит к развитию бронхопневмоний. Они выявляются уже на второй-третий день с момента прекращения действия холодового фактора. С течением времени распространенность пневмонии увеличивается. В более поздние сроки может развиться респираторный дистресс-синдром, как следствие повреждения капиллярно-альвеолярной мембраны при гипоксии.» [7]
Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита
«...у многих больных после согревания развивался острый панкреатит, который выявлялся уже на вторые сутки после поступления в стационар. Выраженность и распространенность воспалительного процесса в железе со временем прогрессирует. Развитие панкреатита связано с тем, что в период действия холодового фактора, как компенсаторный процесс, направленный на увеличение количества энергии, в поджелудочной железе первоначально отмечается активация ферментативных процессов с увеличением количества ферментов в железе. Постепенно в условиях гипотермии активность ферментов снижается, и железа находится в состоянии функционального покоя. При нарастающей гипоксии возможно повреждение паренхиматозных элементов железы. На фоне общего охлаждения отмечается спазм и отёк слизистой оболочки протоков поджелудочной железы, сфинктера Одди, фатерова соска, что способствует накоплению секрета в железе. При поступлении в стационар и проведении врачебных манипуляций, направленных на согревание организма, при повышении температуры тела ферменты активизируются и, как следствие, происходит самопереваривание ткани железы с развитием в ней очагов некроза и воспаления. При наличии хронического панкреатита отмечается обострение процесса.» [7]
Гипоксическая энцефалопатия
«...В течение нескольких часов и суток с момента действия холодового фактора, даже в тех случаях, когда пострадавший находится в коме, в головном мозге выявляли признаки, соответствующие морфологической картине гипоксической энцефалопатии. В случаях выхода больного из критического гипотермического состояния развиваются отдаленные последствия, проявляющиеся нарушением глотания, различными неврологическими и нервно-психическими нарушениями (по данным клинических наблюдений).» [7]
Источники
- ↑ Правила работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия) / Прозоровский В.И. — 1978.
- ↑ Очерки о холодовой травме / Шигеев В.Б., Шигеев С.В. — М.: типография «August Borg», 2016. — С. 44. — ISBN 978-5-4465-1155-6
- ↑ 3,0 3,1 О частоте встречаемости и вероятности признаков смерти от охлаждения / Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2003. — №6. — С. 46-51.
- ↑ Анализ случаев смерти от переохлаждения и изучение патоморфологических признаков / Теньков А.А., Лунева З.М., Съедин М.С. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 191-193.
- ↑ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛИКОГЕНА В ТКАНЯХ ТРУПА КАК КРИТЕРИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ ОТ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ / Данченко Е.О., Тетюев А.М. // ВОПРОСЫ КРИМИНОЛОГИИ, КРИМИНАЛИСТИКИ И СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. 2014. № 1 (35). С. 162-165.
- ↑ Диагностическое значение определения гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в биологических жидкостях и тканях трупа. Нормы содержания гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в тканях и жидких средах трупа : Информационное письмо / Ирина Юрьевна Кузнецова. — Киров, 2004.
- ↑ 7,0 7,1 7,2 Судебно-медицинская диагностика действия холодового фактора в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре / Фролова И.А. // Судебная медицина. — 2017. — №1. — С. 18-20.