Общее переохлаждение организма

Материал из Судебно-медицинская энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск

Код нозологической единицы по МКБ-10: гипотермия, T68.

Код внешней причины смерти при несчастном случае по МКБ-10: воздействие чрезмерно низкой природной температуры X31.

Содержание

Особенности осмотра трупа при подозрении на смерть от переохлаждения

Следует описать позу трупа, состояние поверхности, на которой находится труп; состояние одежды (соответствие времени года, отсутствие, ветхость, влажность и др.); окраску трупных пятен, наличие инея или кусочков льда в области глаз и отверстий рта и носа, «гусиную кожу» и наличие отморожений различной степени, их локализацию, размеры и другие особенности. При осмотре замерзшего трупа следует соблюдать осторожность с целью предупреждения повреждений хрупких замерзших частей тела (пальцев, ушных раковин и т.д.) [1]


Время воздействия низкой температуры, приводящее к наступлению смерти от холода

„Общепринятого мнения на этот счет не существует. Например, тот же Б.А. Аптер считает, что при воздействии холода менее 2 часов смертельной холодовой травмы на воздухе не возникает, при сочетании алкогольного опъянения и физического переутомления развитие смерти от холода возможно в пределах 2-4 часов, а в среднем холодовая смерть на воздухе развивается развивается в течение 8-12 часов, при этом в его наблюдениях время воздействия холодового фактора никогда не превышало 15 часов. Г.А. Акимов с соавторами (1977) придерживаются такого же мнения.

По данным Г.Н. Клинцевича время воздействия низкой температуры воздуха было не более 4 часов для 10% погибших, для 27% - 5-8часов, для 21% - 9-12 часов, для 35% - 13-24 часа и только 10% погибших находились на морозе более суток. У лиц погибших от холода при температуре воздуха выше 0°С, время охлаждения исчислялось 5-18 часами.“ [2]

Патоморфологические признаки смерти от общего переохлаждения

Одна из первых попыток выделить признаки сделана Штером (Stöhr) в 1845-1846 годах (Признаки Штера).

Наружные признаки общего переохлаждения

Частота встречаемости макроскопических признаков при смерти от общего воздействия на организм низкой температуры [3]

  • трупные пятна красного цвета (только на замороженных телах) в 100%, на незамороженных пятна фиолетового цвета;
  • расширение зрачков в 100% случаев с сопутствующим алкогольном опьянением;
  • сужение зрачков в 100% случаев при отсутствии алкоголя в крови;
  • ссадины на кистях, локтях, коленных суставах (35% случаев, согласуется с данными др. литературы);
  • наличие обморожений — в 10% случаев, в основном у трезвых лиц (также согласуется с данными литературы, т.к. лица в состоянии опьянения умирают значительно быстрее и отморожения у них встречаются, как правило, намного реже);
  • морозная эритема — 9% случаев, в основном у замерзших трупов;
  • сокращение мошонки и втяжение яичек в паховые каналы (признак Пупарева) — 9% случаев;
  • гусиная кожа — 5% случаев;
  • сосульки льда у отверстий рта и носа (признак Нижегородцева, признак Райского М.И.) — 4% случаев;
  • поза зябнущего человека — 2% случаев у трезвых лиц.
  • светло-красный («артериальный») цвет крови и более светлый цвет внутренних органов (признак Де-Грекьо-Блюменштока, признак Огстона)

Внутренние признаки общего переохлаждения

Частота встречаемости микроскопических признаков при смерти от общего воздействия на организм низкой температуры [3]

Микроскопические признаки общего переохлаждения

Биохимические признаки общего переохлаждения

Средние значения («норма») для тканей трупа:

  • печень 450-6000 мг%,
  • скелетная мышца – 300-2000 мг%,
  • миокард – 45-70 мг%.

Частота встречаемости видоспецифических признаков в случаях смерти от переохлаждения [4]


ВИДОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ (%)

НАРУЖНЫЕ

втянутость яичек ко входу в паховые каналы (признак Пупарева)

97

трупные пятна ярко-розового цвета

93

участки розового, белого цвета на открытых участках кожи (ознобление)

16

припухшая, ярко-красная головка полового члена (признак Десятова)

33

«морщинистость кожи» кистей и стоп (признак Белина)

5

ВНУТРЕННИЕ ПРИЗНАКИ

ярко-красная жидкая кровь в сердце и крупных сосудах

86

свертки крови в сердце и в аорте

62

отек, полнокровие и красный оттенок ткани легких (признак Десятова)

83

кровоизлияния в слизистой оболочке желудка (пятна Вишневского)

72

пустой желудок, наличие стекловидной слизи (признак Пухнаревича)

58

кровоизлияния в с/о чашек почечных лоханок (пятна Фабрикантова)

8

переполнение мочевого пузыря (признак Самсон-фон-Гиммельшерна)

39

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

Снижение/исчезновение гликогена в мышцах, печени, сердце (ШИК-реакция)

93

„1. Относительно «полный» комплекс морфологических и биохимических изменений наблюдался лишь в 50% случаев смерти от переохлаждения. 2. Наибольшую значимость для диагностики переохлаждения имеет определение уровня гликогена в скелетной мышце. 3 Значительное снижение гликогена в печени, скелетной мышце и миокарде возможно не только при смерти от общего переохлаждения, но и при наступлении смерти в условиях действия на организм чрезмерно низкой температуры.“ [5]


Нормы содержания гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в тканях и жидких средах трупа [6]

Биологические среды трупа

Нормы содержания

Гликоген миокарда

381-875 мг%

Гликоген скелетной мышцы

353-1533 мг%

Гликоген печени

2234-6370 мг%

Глюкоза бедренной вены

1,5-6,5 ммоль/л

Глюкоза воротной вены

60-80 ммоль/л

Глюкоза печеночной вены

10-43 ммоль/л

Глюкоза стекловидного тела

следы

Глюкоза мочи

следы

Гликозилированный гемоглобин крови

3,5-7,0 мкмоль фруктозы/гНв

Патоморфологические признаки общего переохлаждения при смерти после согревания организма

Бронхопневмония, респираторный дистресс-синдром

«...При действии холодового фактора в лёгких первоначально также возникают процессы компенсаторного характера – в виде спастического изменения бронхов, капилляров [5]. Это способствует уменьшению кровотока и нарушению дренажной функции в легких. На фоне снижения общей резистентности самого организма в лёгких происходит активация аутофлоры, что приводит к развитию бронхопневмоний. Они выявляются уже на второй-третий день с момента прекращения действия холодового фактора. С течением времени распространенность пневмонии увеличивается. В более поздние сроки может развиться респираторный дистресс-синдром, как следствие повреждения капиллярно-альвеолярной мембраны при гипоксии.» [7]

Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита

«...у многих больных после согревания развивался острый панкреатит, который выявлялся уже на вторые сутки после поступления в стационар. Выраженность и распространенность воспалительного процесса в железе со временем прогрессирует. Развитие панкреатита связано с тем, что в период действия холодового фактора, как компенсаторный процесс, направленный на увеличение количества энергии, в поджелудочной железе первоначально отмечается активация ферментативных процессов с увеличением количества ферментов в железе. Постепенно в условиях гипотермии активность ферментов снижается, и железа находится в состоянии функционального покоя. При нарастающей гипоксии возможно повреждение паренхиматозных элементов железы. На фоне общего охлаждения отмечается спазм и отёк слизистой оболочки протоков поджелудочной железы, сфинктера Одди, фатерова соска, что способствует накоплению секрета в железе. При поступлении в стационар и проведении врачебных манипуляций, направленных на согревание организма, при повышении температуры тела ферменты активизируются и, как следствие, происходит самопереваривание ткани железы с развитием в ней очагов некроза и воспаления. При наличии хронического панкреатита отмечается обострение процесса.» [7]

Гипоксическая энцефалопатия

«...В течение нескольких часов и суток с момента действия холодового фактора, даже в тех случаях, когда пострадавший находится в коме, в головном мозге выявляли признаки, соответствующие морфологической картине гипоксической энцефалопатии. В случаях выхода больного из критического гипотермического состояния развиваются отдаленные последствия, проявляющиеся нарушением глотания, различными неврологическими и нервно-психическими нарушениями (по данным клинических наблюдений).» [7]

Источники

  1. Правила работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия) / Прозоровский В.И. — 1978.
  2. Очерки о холодовой травме / Шигеев В.Б., Шигеев С.В. — М.: типография «August Borg», 2016. — С. 44. — ISBN 978-5-4465-1155-6
  3. 3,0 3,1 О частоте встречаемости и вероятности признаков смерти от охлаждения / Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2003. — №6. — С. 46-51.
  4. Анализ случаев смерти от переохлаждения и изучение патоморфологических признаков / Теньков А.А., Лунева З.М., Съедин М.С. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 191-193.
  5. КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛИКОГЕНА В ТКАНЯХ ТРУПА КАК КРИТЕРИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ ОТ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ / Данченко Е.О., Тетюев А.М. // ВОПРОСЫ КРИМИНОЛОГИИ, КРИМИНАЛИСТИКИ И СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. 2014. № 1 (35). С. 162-165.
  6. Диагностическое значение определения гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в биологических жидкостях и тканях трупа. Нормы содержания гликогена, глюкозы и гликозилированного гемоглобина в тканях и жидких средах трупа : Информационное письмо / Ирина Юрьевна Кузнецова. — Киров, 2004.
  7. 7,0 7,1 7,2 Судебно-медицинская диагностика действия холодового фактора в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре / Фролова И.А. // Судебная медицина. — 2017. — №1. — С. 18-20.