Кровоподтек
Кровоподтек — это просвечивающее через кожу кровоизлияние в расположенных под ней тканях. Возникает в результате излияния крови из поврежденных сосудов в мягкие ткани (подкожную жировую клетчатку, мышцы, в межтканевые пространства).
Понятие «кровоподтек» объединяет различные по происхождению и интенсивности скопления крови в толще мягких тканей и в промежутках между ними [Попов Н.В., 1946].
МКБ-10 относит кровоподтеки к поверхностным травмам, наряду с такими повреждениями, как ссадина, водяной пузырь (нетермический), ушиб, заноза, укус неядовитого насекомого.
Также, согласно МКБ-10, кровоподтек, наряду с гематомой, является составной частью такого понятия, как ушиб мягких тканей: [1] [2]
„ …Поверхностная травма, в том числе:
- ссадина
- водяной пузырь (нетермический)
- ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому
- травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны
- укус насекомого (неядовитого)… “
Содержание
- 1 Механизм образования кровоподтеков
- 2 Давность кровоподтеков
- 3 Степень вреда здоровью кровоподтеков
- 4 Источники
- 5 Обсудить на форуме
Механизм образования кровоподтеков
В основе механизма образования кровоподтека лежит разрыв сосудов (прежде всего внутрикожных) вследствие их растяжения. Обычно это происходит при ударах твердыми тупыми предметами под углом, близким к 90°, или при сдавлении (компрессии) [3]
Давность кровоподтеков
Определение давности кровоподтеков по макроскопическим признакам
При своем заживлении кровоподтеки проходят ряд стадий, которые внешне проявляются изменением их цвета:
- Cиний цвет кровоподтека зависит от образования в крови, излившейся в ткань из поврежденного сосуда, восстановленного гемоглобина (HbCO2),
- зеленый - вердогемохромогена и биливердина,
- желтый - билирубина.
Данный факт используется для определения давности возникновения кровоподтеков при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Точность определения давности кровоподтеков визуальным методом
«Судебно-медицинские эксперты оценивают возраст кровоподтеков по фотографиям ненадежно. Однако оказывается, что подавляющее большинство наблюдателей лучше могут расположить синяки от одних и тех же субъектов в их хронологическом порядке.» [4]
Сводная таблица давности кровоподтеков по литературным данным
(жирным выделены фамилии авторов, которые проводили оригинальные исследования).
Источник | Красный, красно-багровый, багровый | Синий, фиолетовый | Зеленый | Желтый | Трехцветный
(сине-зелено-желтый) |
Исчезает |
---|---|---|---|---|---|---|
Крюков В.Н. и др. (2001) [3] | до 2-х час. - красно-багровая припухлость в течение следующих 6-12 ч - сине-багровый |
с конца первых и начала вторых суток | с конца вторых — начала третьих суток, сохраняется до 5-6 сут., иногда — до 10 сут. |
к концу недели | до 10 сут. | 10—15 сут. |
Крюков В.Н. (1998) [5] | с 3-4 сут. | с 5-6 сут. | с 6-8 сут. | небольшие кровоподтеки - в течение недели | ||
Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. (1998) [6] | первые 3 сут. | с 3-4 сут. | с 7-9 сут. | |||
Попов В.Л. (1997) | с 3-4 сут. | с 7-9 сут. | ||||
Волков Н.В., Датий А.В. (1997) [7] | первые 4 сут. | 3-8 сут. | 6-9 сут. | 12-16 сут. | ||
Томилин В.В. (1996) [8] | в первые часы | с 6-8 сут. | небольшие - через 2 недели
| |||
Мазуренко М.Д., Беликов В.К. (1990) [9] | 1-12 часов | 1 сут. | 2-5 сут. | 7-15 сут. |
| |
Муханов А.И. (1989) [10] | с 3-6 сут. | с 7-15 сут. | небольшие - через 4-5 дней, обширные - 1-1,5 месяцев, мало изменяясь. | |||
Матышев А.А. (1989) [11] | с 3-4 сут. | с 5-6 сут. | с 6-9 сут. | |||
Матышев А.А., Деньковский А.Р. (1985) [12]
по данным Л.С. Свердлова (1950) |
выражен интенсивно в первые 1-4 дня, исчезает через 4-10 дней | с 3-8 сут. (багровый+зеленый) | с 3-8 сут. (багровый+желтый) | с 5-9 сут. |
| |
Акопов В.И. (1978) [13] | на 1-2-е сут. | на 4-6-е сут. | на 7-10-е сут. | |||
Сапожников Ю.С., Гамбург А.М. (1976) [14] | c 3-4 сут.
стадия может отсутствовать |
c 5-6 сут. |
| |||
Рубежанский А.Ф. (1976) [15] | до конца 1-го - начала 2-го дня | 3-6 сут. | с 3-х до 10-х сут. | с 8-15 сут. | на лице все стадии протекают до 7-8 дней на ногах - до 1 месяца
| |
Свадковский Б.С. (1975) [16] | с 3-4 сут.
стадия может отсутствовать |
небольшие - с 2-3 сут. | небольшие - на 6-8 сут.
| |||
Поркшеян О.X., Томилин В.В. (1974) [17] | через 2-4 часа, реже через 1-2 дня | с 4-7 сут. | к концу второй недели или несколько позже
| |||
Громов А.П. (1970) [18] | сине-багровый цвет через несколько часов или 1-2 дня переходит в синий | с 3-6 сут.
стадия может отсутствовать |
в начале 2-ой недели
стадия может отсутствовать |
| ||
Литвак А.С. (1970) [19] | первые 4 сут. | с 4-7-сут. | с 7-10 сут. | с 12-16 сут.
| ||
Прозоровский В.И. (1968) [20] | через 6-9 дней | спустя 12-14 дней
| ||||
Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф. (1968) [21] | через 7-10 дней |
| ||||
Можай О.И. (1953) [22] она же Бойко О.И. (1958) [23], [24] |
к концу суток багрово-синяя окраска переходит в темно-синюю | с 3-4 сут. |
|
| ||
Райский М.И. (1953) [25]
по данным Л.С. Свердлова (1950) и А.П. Осиповой-Райской (1936) |
с 4-7 сут. (редко с 2 сут.)
стадия может отсутствовать |
с 3-8 сут. (редко с 2 сут.) стадия может отсутствовать |
2 недели или позже
| |||
Попов Н.В.(1950) [26] | не более 3-4 сут. | с 3-6 сут. | не менее 7-8 сут. (часто же полный переход в желтый цвет происходит только через 10-12 дней) |
мелкие кровоподтеки на лице, шее, груди могут исчезнуть за 5-6 дней нередко сроки удлиняются до 3-4 недель
| ||
Свердлов Л.С. (1949) (цит. по [13], [27]) |
|
Кровоподтеки желтой окраски, наступившей сразу после багровой:
Кровоподтеки желтой окраски, наступившей после зеленой:
|
начиная с 3 дня. Чаще между 8 и 15 днями (58,5%);
| |||
Осипова-Райская А.П. (1936) (цит. по [13]) | первые 2 сут. | с 3 сут. | с 3 сут. | |||
Корнфельд Г. (1885) [28] | между 5 и 6 днями | между 7 и 8 днями | около 12 дня |
Определение давности кровоподтеков по микроскопическим признакам
- 1 час — выраженная инфильтрация хорошо контурировавными и ярко окрашенными эритроцитами подкожной клетчатки и нижних слоев кожи с мелкими группами и единичными эритроцитами вокруг фокуса кровоизлияния;
- 6 часов — выщелачивание эритроцитов в кровоизлиянии, их распад, выпадение кровяного пигмента, наличие лейкоцитов в кровяном свертке по краю кровоизлияния;
- 12 часов — фагоцитоз лейкоцитами продуктов распада крови, скопление клеток белой крови по краю кровоизлияния и в его толще с образованием фокусов клеточных сгущений и разрежений;
- 1 сутки — завершение распада и выщелачивания эритроцитов по краю кровоизлияния и в его толще, появление единичных тучных клеток и гистиоцитов, метгемоглобина;
- 2 суток — выраженная макрофагальная реакция, в основном клетками гистиоцитарного ряда по краям кровоизлияния;
- 3—5 суток — участие в макрофагальной реакции наряду с гистиоцитами фибробластов, наличие биливердина;
- 7—10 суток — превалирование фибробластов среди макрофагальных элементов, образование гемосидерина;
- 10-15 суток — на бывшее кровоизлияние указывает наличие гемосидерина в макрофагах и внеклеточно. [29]
Особенности заживления кровоподтеков в зависимости от различных факторов
От области тела
"На лице, благодаря хорошей васкуляризации, все стадии кровоподтека протекают в минимальные сроки (до 7-8 дней)." (Рубежанский А.Ф., 1976 [30]).
От сопутствующих травм
"...При исследовании кровоподтеков у лиц, имевших тяжелую травму, мы отмечали следующее: изменение окраски кровоподтеков происходило в такой же последовательности, как и у практически здорового человека, но в большинстве случаев каждая стадия цветения задерживалась на два-три дня, особенно это было заметно у лиц с травмой, нанесенной непосредственно в область головы. Процесс рассасывания кровоподтеков и исчезновение их задерживались на пять-шесть дней и больше, а иногда даже больше 20 дней..." (Бойко О.И., 1958 [23]).
В.М. Смольянинов и Бронштейн Е.З. (1964) считают, что при множественных кровоподтеках, а также единичных обширных кровоподтеках, длительность их обратного развития составляет от 7 до 26 дней. [31] [32]
От применения терапевтических средств
Применение мазей с гепарином и венотониками, виброаккустических аппаратов приводит к значительному сокращениию "классических" сроков цветения кровоподтеков. (Нестеров М.А., 2001[33]).
Цитаты
XXI век
"...Общепринятая схема определения давности по «цветению» кровоподтека следующая: в первые два часа кровоподтек проявляется в виде красно-багровой припухлости за счет наличия в кровоизлиянии оксигемоглобина... В течение следующих 6-12 ч он приобретает сине-багровую окраску в результате перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин...; к концу первых и в начале вторых суток восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, что придает кровоподтеку сине-фиолетовую окраску («синяк»)...; в конце вторых — начале третьих суток присоединяется зеленоватое окрашивание по краям (образование биливердина и вердогемохромогена), интенсивность которого увеличивается и сохраняется до 5-6 сут..., иногда — до 10 дней. К концу недели по периферии кровоподтека появляется желтоватое (желтовато-коричневое) окрашивание за счет образования билирубина и гемосидерина. К этому времени кровоподтек в центральной части сохраняет синюю окраску, в средней зоне — зеленоватую, т.е. кровоподтек «трехцветный». Такая картина может наблюдаться до 10 сут посттравматического периода. На 10—15-е сутки, на стадии желтой окраски кровоподтек постепенно исчезает. Указанные сроки являются «усредненными»..." [3]
В судебно-медицинской практике пользуются следующими ориентировочными данными для определения давности кровоподтеков (судя по цифрам - данные Свердлова Л.С., 1949) [34]:
- багровый или синий кровоподтек — в первые 4 дня, исчезает через 4-10 дней;
- багровый с зеленым и желтым оттенком — на 3-8-й день, пропадает к 8-12-му дню;
- смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) — на 5-9-й день, становится незаметным на 12-16-й день.
Эти сроки характеризуют небольшие кровоподтеки. Большие кровоизлияния могут рассасываться в течение недель и месяцев.
1990-е
"В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровый цвет, который затем сменяется на сине-багровый... Кровоподтек сначала (на 3-4-й день) на периферии, а затем полностью становится буровато-зеленым. Вердогемохромоген, распадаясь, заменяется биливердином, биливердин переходит в билирубин, обуславливая (на 5-6-й день) появление желтоватой окраски кровоподтека. Неравномерная толщина кровоподтека предопределяет его неодинаковое "цветение" - от периферии к центру. Через 6-8 сут. кровоподтек становится трехцветным: коричневато-желтый - на периферии (с зеленоватым оттенком в средней зоне) и багрово-синий - в центре. Небольшие кровоподтеки полностью исчезают в течение недели."[5]
"В первые три дня кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет, определяющийся тем, что красящее вещество крови находится в состоянии восстановленного гемоглобина. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый (за счет биливердина и вердохромогена), а с 7-9-го дня - желтоватый (за счет билирубина) оттенок. Позднее этого срока кровоподтек, как правило, становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожной жировой клетчатке можно найти кровоизлияние коричневатого цвета, который придает ему гемосидерин." [6]
"Вначале кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет, определяющийся тем, что красящее вещество крови находится в состоянии восстановленного гемоглобина. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый (за счет билирубина и вердохромогена), а с 7-9-го дня - желтоватый (за счет билирубина) оттенки. Позднее этот срока кровоподтек, как правило, становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожной жировой клетчатке можно найти кровоизлияние коричневатого цвета за счет гемосидерина."[35]
"Время изменения цвета кровоподтеков: вначале (1-4-е сутки) сине-багрового цвета, затем (на 3-8-е сутки) - багрово-зеленого цвета, далее (6-9-е сутки) - желтого, кровоподтек почти незаметен на 12-16-е сутки. Следует знать и такую особенность: кровоподтеки в белочную оболочку глаз и слизистую губ мало меняют свой цвет." . [7]
"В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровую окраску. В случаях несмертельных повреждений подвергается процессам заживления, в связи с чем меняет свою окраску: становится сине-багровым… Через 6-8 суток кровоподтек как бы трехцветный: коричневато-желтый по периферии, с зеленоватым оттенком - в средней зоне и багрово-синий - в центре. Небольшие кровоподтеки полностью исчезают через 2 недели." [8]
"...Макро- и микроскопические изменения повреждений в зависимости от давности их причинения..." (таблица)[9]
Давность кровоподтека | Кровоподтек |
---|---|
1 час | МАКРО - красно-багровая припухлость. МИКРО - выраженная инфильтрация хорошо контурированными и ярко окрашенными эритроцитами подкожная клетчатки и нижних слоев кожи с мелкими группами и единичным эритроцитами вокруг фокуса кровоизлияния. |
6 часов | МАКРО - сине-багровая припухлость. МИКРО – в кровоизлиянии выщелачивание эритроцитов, их распад, выпадение кровяного пигмента, наличие лейкоцитов в кровяном свертке по краю кровоизлияния. |
12 часов | МАКРО - сине-багровая припухлость. МИКРО - агацитоз лейкоцитами продуктов распада крови, скопления клеток белой крови по краю кровоизлияния и в толще его образуют фокусы клеточных сгущений и разряжений. |
1 сутки | МАКРО - сине-фиолетовая припухлость* МИКРО - по краю кровоизлияния и в толще его завершается распад и выщелачивание эритроцитов, появляются единичные тучные клетки и гистиоциты, метгемоглобин. |
2 суток | МАКРО - буро-зеленоватое окрашивание по краям. МИКРО - выражена макрофагальная реакция в основном клетками гистиоцитарного ряда по краям кровоизлияния. |
3-5 суток | МАКРО - буровато-зеленое окрашивание по краям. МИРО - в макрофагальной реакции наряду с гистиоцитами участвуют фибробласты, выявляется биливердин. |
7-10 суток | МАКРО – багрово-синее окрашивание в центре, зеленоватое в средней зоне, коричнево-желтое по периферии. МИКРО – среди макрофагальных элементов превалируют фибробласты, выявляется гемосидерин. |
10-15 суток | МАКРО - желтоватое окрашивание с нечеткими краями или восстановление нормальной окраски кожи. МИКРО - на бывшее кровоизлияние указывает гемосидерин в макрофагах внеклеточно. |
1980-е
"Недавно образовавшиеся кровоподтеки имеют темно-красный, красно-синий, темно-синий цвет, на 3-6-й день они становятся зелеными, а с 7-15-го дня сначала по периферии, а потом на всем протяжении желтеют. Обширные кровоподтеки обычно разноцветные: в центре синие, по периферии желтые, а на остальном протяжении зеленоватые. Небольшие кровоподтеки, особенно на лице, шее, могут исчезнуть за 4-5 дней, а обширные, глубокие иногда сохраняются в течение 1-1,5 месяцев, мало изменяясь. Кровоизлияния под конъюнктиву глаз, слизистую оболочку губ обычно не изменяют первоначальной красной окраски, она лишь постепенно ослабевает."[10]
"Изменение цвета кровоподтека дает возможность ориентировочно определить время травмы: свежий кровоподтек имеет сине-багровый цвет, который с 3-4-х суток переходит в буровато-зеленоватый, зеленый, а с 5-6-х - в желтый. Нередко к 6-9-м суткам кровоподтек становится двух- или да же трехцветным - в центре он багрово-синий, далее зеленоватый, а по периферии - желтый. Встречаются и другие варианты "цветения" кровоподтеков." [11]
"… багровый с присоединением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3-8-й день и исчезает к 8-12-му дню; смешанные цвета (багровый с зеленым и желтым) интенсивно выражены на 5-9-й день и исчезают на 12-16-й день. Эти сроки приведены по данным Л.С. Свердлова (1950) и относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами" [12]
1970-е
"Давность возникновения кровоподтеков устанавливается по изменению цвета от бурого или фиолетового до зеленоватого или желтовато го. Сроки изменения окраски, по данным разных авторов, колеблются в широких пределах. А.П.Осипова-Райская (1936), специально изучавшая этот вопрос, подчеркивает, что установить изменение цвета по дням невозможно. Однако ее данные позволили сделать вывод, что в течение первых двух дней кровоподтеки имеют красный, багрово-синий или фиолетовый цвет, начиная с 3-го дня иногда появляется желтоватый или зеленоватый оттенок, который сохраняется до 5-го дня. Л.С. Свердлов (1949) отмечает, что в 86% случаев начальная багрово-красная окраска переходит в зеленую между 4-м и 7-м днем, в желтую - с 3-го по 8-й или с 6-го по 10-й день. Он отмечает, что рассасывание кровоподтека возможно без изменения окраски. Действительно, определить по цвету кровоподтека день его возникновения невозможно, можно лишь с известной долей вероятности подтвердить или отвергнуть возникновение кровоподтека в срок, указанный эксперту во время проведения освидетельствования. Чаще цвет кровоподтека изменяется в такой последовательности: на 1-2-е сутки он синюшный или багровый, на 4-6-й день зеленоватый, а на 7-10-й желтоватый, однако возможны разные вариации."[13]
"На 3-4-й день он обычно зеленеет (преобладает образование биливердина), а на 5-6-й день начинает желтеть (образуется билирубин). Некоторое время на коже остается буроватая пигментация, а затем кровоподтек исчезает.
Мелкие поверхностные кровоподтеки обычно минуют стадию зеленого цветения и сразу окрашиваются в желтый цвет (А.П. Райская, О.И. Можай).
Если кровоподтек глубокий, изменения его цвета заметны на периферии, а в центральной части долго (в течение многих дней) держится первоначальный синеватый цвет.
...Глубокие кровоподтеки в течение первых 2-3 дней после их возникновения на коже не видны, а когда излившаяся кровь, постепенно диффундируя, достигает поверхности кожи, то кровоподтек вследствие распада, гемоглобина уже зеленого или желтоватого цвета."[14]
"Свежеобразовавшийся кровоподтек багрово-красного цвета или сине-багровый. К концу 1-го - началу 2-го дня примесь красного исчезает, кровоподтек становится синеватым, при больших скоплениях крови -серовато-синим и держится 3-6 дней. Затем синий цвет с краев изменяется в зеленый (с 3-го до 10-го дня)... На 8-15 день начинается переход в желтый цвет. Затем кровоподтек полностью рассасывается. На лице, благодаря хорошей васкуляризации, все стадии кровоподтека протекают в минимальные сроки (до 7-8 дней). На ногах (в частности, на внутренних поверхностях бедер) - до 1 месяца." [15]
"…Характер кровоподтека, цвет и темпы рассасывания зависят от локализации. Кровоподтеки на веках сопровождаются выраженным воспалительным отеком, вследствие чего глазная щель полностью закрыта или резко сужена. Первоначальный сине-багровый цвет кровоподтека, иногда с фиолетовым оттенком, на 3-4-й день приобретает по периферии полосчатость зеленоватого цвета, распространяющуюся к центру. На 4-5-й день появляется желтый цвет кровоподтека, за исключением его центра, где первоначальный цвет в виде островков и полосок сохраняется почти до полного рассасывания, которое имеет место к 14-16-му дню...
Кровоподтеки в области мягких тканей лба, носа и щек имеют темно-синеватую окраску. Небольшие кровоподтеки на 2-3-й день приобретают желтоватый цвет и на 6-8-й день исчезают. Разлитие кровоподтеки, распространявшиеся на область век, к 3-4-м суткам по периферии становятся зеленоватыми, а на 5-6-е сутки появляется желтоватое окрашивание, в то время как в центре сохраняется первоначальный цвет и отек мягких тканей. Такие кровоподтеки исчезают на 12-14-й день.
В области губ на коже образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, на 3-4-е сутки частично заменяющийся зеленоватым, а на 5-6-е сутки к нему присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистой губ кровоизлияния имеют темно-красный цвет, иногда с синевато-багровым или фиолетовым оттенком. Постепенно интенсивность кровоподтека уменьшается, и на 8-10-й день он исчезает.
Кровоподтеки в области ушных раковин имеют синеватую или сине-багровую окраску, которая на 3-4-е сутки почти полностью сменяется на желтую. Такие кровоподтеки исчезают на 8-9-й день...
Как было отмечено, кровоподтеки на слизистых губ, а также на конъюнктивах и слизистой оболочки щек не изменяют первоначальной окраски, которая по мере рассасывания оказывается лишь менее интенсивной." [16]
"Вначале кровоподтек бывает синим или багрово-фиолетовым. Отдача кислорода красными кровяными тельцами окружающим тканям обусловливает через 2-4 часа, реже через 1-2 дня изменение цвета на синий... На 4-7 день кровоподтек вследствие распада красных кровяных телец приобретает зеленоватый цвет, затем постепенно желтеет и исчезает к концу второй недели или несколько позже. Следует иметь в виду различные варианты в изменении цвета кровоподтеков, их продолжительности. Это зависит от состояния организма, локализации кровоподтека, степени выраженности его и объема.""[17]
"Чаще первоначальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через несколько часов или 1-2 дня переходит в синий, на 3-6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-ой недели становится желтым, после чего исчезает. Наблюдаются и другие варианты изменения окраски кровоподтеков. В ряде случаев сине-багровый цвет кровоподтека переходит в зеленый и остается зеленым вплоть до исчезновения. В других случаях сине-багровый кровоподтек сразу переходит в желтый, не изменяя окраски до исчезновения."[18]
"В первые 4 дня кровоподтек обычно имеет багровый или синий цвет. На 4-7-й день кровоподтек приобретает багровый или синий цвет с зеленоватым оттенком. Через 7-10 дней кровоподтек имеет желтую окраску и на 12-16-й день место его расположения по цвету не отличается от здоровых тканей." [19]
1960-е
"В первые дни после травмы кровоподтек обычно имеет сине-красноватый или багрово-синий цвет, который постепенно изменяется: по периферии кровоподтек начинает приобретать зеленоватый цвет, через 6-9 дней после травмы становится желтым, а спустя 12-14 дней исчезает совсем."[20]
"Давность кровоподтека определяется в основном его цветом: в первые дни кровоподтек обычно имеет красноватый или багрово-синий цвет, затем постепенно с периферии появляется зеленая окраска и через 7-10 дней кровоподтек приобретает желтую окраску"[21]
"Быстрота изменения цвета кровоподтека зависит от его величины. Небольшие кровоподтеки изменяют свой цвет на протяжении 7-10 дней и исчезают; более крупные, располагающиеся, например, на передней поверхности голени, подвергаются обратному развитию значительно медленнее и могут держаться неделями и месяцами. Для обратного развития кровоподтека имеют значение возраст обследуемого и его индивидуальные особенности."[36]
"В 1953 г. О.И. Можай (она же Бойко)[22] наметила следующие сроки давности кровоизлияний: к концу суток багрово-синяя окраска переходит в темно-синюю, на 3-4-й день появляется зеленоватый оттенок, на 5-6-й желтый, на 7-9-й - кровоподтеки буро-коричневого цвета, к концу 9-15-го дня исчезают совсем.
Подвергая более детальному исследованию 722 кровоподтека у 89 человек, автор в 1958 г. изменяет первоначальное мнение о давности кровоподтеков, отмечая значение разных условий, а особенно состояние организма в рассасывании кровоизлияний. Кровоподтеки исчезают быстрее в тех случаях, когда к ним не присоединяется более серьезная травма. В конечном итоге автор не смогла выявить точной закономерности в определении давности изучаемой травмы."[37]
1950-е
"... Сине-багровый цвет кровоподтека примерно в 11,6% переходит, обычно на 4-7-й день, в зеленый, в 29% случаев - в желтый, чаще на 3-8-й день; изредка зеленый и желтый появляется уже на 2-й день... Работы А.П.Райской и Л.М.Свердлова устанавливают: 1. Начальный цвет кровоподтеков всегда багровый или синий. Кровоподтеки конъюнктивы, радужной оболочки глаз, слзистой губ и шеи в общей массе до 15% не меняют начальной окраски. 2. Постоянства в смене и числе сменяющихся цветов нет. Сине-багровый цвет кровоподтека примерно в 11,6% переходит, обычно на 4-7-й день, в зеленый, в 29% случаев - в желтый, чаще на 3-8-й день; изредка зеленый и желтый появляется уже на 2-й день. Примерно в 16% случаев сине-багровый кровоподтек сначала становится зеленым, потом желтым; 29% кровоподтеков повторно меняют цвет или остаются до конца двух- и даже трехцветными. Возраст и локализация если и влияют на сроки изменений в цвете, то лишь в пределах указанных выше колебаний. Наши данные показывают, что точно определить по цвету давность кровоподтека пока невозможно. Эксперт может лишь ориентировочно намечать срок. Мы полагаем, что динамику изменения излившейся крови в тканях (цвет кровоподтеков) в основном определяет реактивность организма, обусловленная типами нервной деятельности (И.П.Павлов). ... Макроскопически кровоподтек в тканях исчезает примерно через 2 недели или позже." [25]
"Л.C. Свердлов (1949) изучал кровоподтеки у живых лиц, при этом число пострадавших составило 900. Было исследовано 2532 кровоподтека различной давности возникновения. При этом на голове было выявлено 1005 кровоподтеков, на шее - 62, грудной клетке - 199, животе - 16, конечностях - 1248, половых органах - 2. Проведенная работа позволила сделать следующие выводы, имеющие важное практическое значение.
1. Багровая окраска в различных её оттенках - «есть начальная окраска всех кровоподтеков».
2. Часть кровоподтеков (у автора - 14,3%) не изменяет в процессе рассасывания начальной багровой окраски. Последняя постепенно бледнеет и, наконец, исчезает. Таковые все кровоподтеки, расположенные на волосистой части головы, на слизистой губ, на конъюнктиве глаз и на шее. Нередко окраска кровоподтеков, расположенных на лице, на грудной клетке на кистях рук, на плечах, предплечьях, голенях и на животе, также не меняется в процессе рассасывания и только постепенно уменьшается интенсивность её, причем на лице, на животе и на кистях рук это явление имеет место чаще, чем в других указанных областях.
3. У большинства кровоподтеков (у автора - 85,71%) со временем происходят изменения начальной багровой окраски. Всегда изменяется начальная багровая окраска кровоподтеков, расположенных на ягодицах и бедрах.
С большим приближением можно руководствоваться следующей схемой для определения давности кровоподтеков по их окраске.
Кровоподтеки зеленой окраски имеют давность:
- а) при локализации в верхней части тела (голова) - от 3 до 11 дней, чаще всего 5-7 дней;
- б) в средней части тела (грудная клетка, верхние конечности) - от 2 до 7 дней, чаще всего 5-7 дней;
- в) в нижней части тела (живот, нижние конечности) - от 3 до 16 дней, чаще всего 4-6 дней.
Кровоподтеки желтой окраски, наступившей сразу после багровой:
- а) в верхней части тела - от 3 дней, чаще всего 3-4-6 дней;
- б) в средней части тела - от 2 дней, чаще всего 3-7 дней;
- в) в нижней части тела - от 3 дней, чаще всего 4-8 дней.
Кровоподтеки желтой окраски, наступившей после зеленой:
- а) в верхней части тела - от 4 дней, чаще всего 6-8 дней;
- б) в средней части тела - от 5 дней, чаще всего 6-9 дней;
- в) в нижней части тела - от 4 дней, чаще всего - 6-10-12 дней.
4. По цвету кровоподтека не всегда можно судить о давности его. В ряде случаев при наличии багровой или смешанной окраски кровоподтеков нельзя давать заключение о давности их на основании только однократного осмотра. Следует через несколько дней произвести повторное освидетельствование потерпевшего для выяснения, является ли багровая или смешанная окраска, в данном случае, конечной или только промежуточной стадией между начальной багровой и одной из конечных окрасок.
5. Локализация кровоподтеков оказывает влияние на сроки изменений окраски их - ранее всего начинает изменяться окраска кровоподтеков, расположенных в нижней части тела, затем в средней и в верхней.
6. Что касается сроков исчезновения кровоподтеков, то:
- а) они исчезают, начиная с 3 дня. Чаще всего между 8 и 15 днями, Т.е. во вторую неделю (по данным автора - 131 из 224 кровоподтеков - 58,5%);
- б) кровоподтеки верхней части тела исчезают чаще всего с 10 по 14 день, средней части - с 10 по 12 день и нижней части - с 10 по 14-15 день." [27]
"… признаки зеленого цвета появляются на 3-6-й день… часто же полный переход в желтый цвет происходит только через 10-12 дней. Лишь для очень небольших кровоподтеков эти сроки сокращаются… затем начинается переход в желтый цвет - на 8-15-й день от начала, редко раньше… Поэтому надо чрезвычайно осмотрительно делать выводы о давности кровоподтека по его цвету. Можно говорить о трех стадиях кровоподтеков: 1) свежий кровоподтек багровокрасного, сине-багрового, голубого или синего цвета без всякой примеси зеленого даже по краям; 2) несвежий-легкой примесью зеленого цвета; часто пестрые кровоподтеки, редко чисто зеленые; края нерезко онграничены; 3) давний кровоподтек- грязножелтый или грязнобурый, без следов зеленого цвета; края расплывчатые, незаметно переходят в нормальный цвет окружающей кожи… Для первой стадии средний срок можно принять не более 3-4 дней, для третьей - не менее 7-8 дней; часто же полный переход в желтый цвет происходит только через 10-12 дней. Лишь для очень небольших кровоподтеков эти сроки сокращаются… Нередко все эти сроки удлиняются, и через 3-4 недели еще можно видеть следы кровоподтека, особенно на ногах. С другой стороны, мелкие кровоподтеки на лице, шее, груди могут исчезнуть за 5-6 дней..." [26]
XIX век
"Синеватый цветъ появляется обыкновенно между 2 и 3 днями, зеленоватый или свинцевый - между 5 и 6, а желтоватый между 7 и 8 днями... Около 12 дня въ обыкновенныхъ случаяхъ всасывание бываетъ окончено и нормальный цветъ возстановленъ." [28]
Степень вреда здоровью кровоподтеков
"...Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека..." ([38]).
"...При судебномедицинской квалификации тяжести кровоподтеков в определенном числе случаев (до 1—2%) необходимо квалифицировать их как легкие повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья, в связи не только с местными функциональными нарушениями, но и общими реакциями организма на указанную травму..." (В.М. Смольянинов и Бронштейн Е.З., 1964 [31])
Источники
- ↑ S00-T98 // МКБ-10(рус.)
- ↑ S00-T98 ICD-10 (англ.)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 Диагностикум механизмов и морфологии повреждений мягких тканей при тупой травме. Т. 6: Механизмы и морфология повреждений мягких тканей / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. — Новосибирск: Наука, 2001. - С.38-49.
- ↑ M.L. Pilling, P. Vanezis, D. Perrett, A. Johnston Visual assessment of the timing of bruising by forensic experts. Journal of Forensic and Legal Medicine. Volume 17, Issue 3, 2010. Pages 143-149. ISSN 1752-928X. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2009.10.002.
- ↑ 5,0 5,1 Судебная медицина / под ред. В.Н. Крюкова. - М., 1998. - С.216-217.
- ↑ 6,0 6,1 Судебная медицина : Руководство / В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов - Смоленск, 1998. - С.186.
- ↑ 7,0 7,1 Судебная медицина : Курс лекций / Н.В.Волков, А.В. Датий. - М.,: Юристъ, 1997. - С.28.
- ↑ 8,0 8,1 Судебная медицина / Под ред. В.В.Томилина - М.: М-Норма, 1996. - С.15.
- ↑ 9,0 9,1 Судебно-медицинская диагностика прижизненности и давности механических повреждений : письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РСФСР от 25.06.1990 г. № 101-04 / Мазуренко М.Д., Беликов В.К. — М.: Минздрав РСФСР, 1990. — 21 с.
- ↑ 10,0 10,1 Атлас-руководство по судебной медицине / Муханов А.И. — К.: Выща шк. Головное изд-во, 1989. - С.41.
- ↑ 11,0 11,1 Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Матышева. — Л.: Медицина, 1989. - С.65.
- ↑ 12,0 12,1 Судебная медицина (Руководство для врачей) / Под ред. А.А. Матышева и А.Р. Деньковского. — Л.: "Медицина", 1985. — С.40.
- ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами / Акопов В.И. - М.: "Медицина", 1978. - С.20-22.
- ↑ 14,0 14,1 Судебная медицина / Сапожников Ю.С., Гамбург А.М. — Киев: «Вища школа», 1976. —С.80.
- ↑ 15,0 15,1 Судебно-медицинская экспертиза / А.Ф. Рубежанский. - Киев: Здоровье, 1976. - С.39.
- ↑ 16,0 16,1 Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии / Б.С. Свадковский. - М.: «Медицина». - 1974. - С.22-24.
- ↑ 17,0 17,1 Судебная медицина / Под ред. О.X. Поркшеяна и В.В. Томилина. - М.: «Юридлит.», 1974. - С.59.
- ↑ 18,0 18,1 Курс лекций по судебной медицине / А.П. Громов. - М., 1970. -С.34.
- ↑ 19,0 19,1 Литвак А.С. Программированное обучение в судебной медицине. - М., 1970. - С.92
- ↑ 20,0 20,1 Судебная медицина: учебник для юридических институтов и факультетов / под ред. Прозоровского В.И. - М., «Юридическая литература», 1968. - С.43
- ↑ 21,0 21,1 Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф. Судебная медицина. - М: Медгиз, 1968. - С.232.
- ↑ 22,0 22,1 Кровоподтеки в судебно-медицинском отношении (при амбулаторном и стационарном исследованиях) / Можай О.И. // Тезисы к докладам на 3 Украинском совещании судебно-медицинских экспертов и 2 сессии УНОСМиК в г. Одессе 6-11 июля 1953 года. - Киев, 1953. С.50-51.
- ↑ 23,0 23,1 Определение времени нанесения травмы по изменению окраски кровоподтеков / О.И. Бойко // Труды судебномедицинских экспертов Украины; ред. проф. Ю.С. Сапожникова и проф. А.М. Гамбург. — Киев: государственное медицинское издательство УССР, 1958. — С.196-201.
- ↑ Некоторые особенности в изменении окраски кровоподтеков / О.И. Бойко // Труды судебномедицинских экспертов Украины; ред. проф. Ю.С. Сапожникова и проф. А.М. Гамбург. — Киев: государственное медицинское издательство УССР, 1958. — С.202-206.
- ↑ 25,0 25,1 СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА / М.И. Райский. - М: Медгиз, 1953. - С. 102
- ↑ 26,0 26,1 Судебная медицина / Под ред. Н.В. Попова - М.: Медгиз, 1950. - Изд.3-е. - С.131-133.
- ↑ 27,0 27,1 Цит. по Судебно-медицинская экспертиза трупа в поздние сроки постморталыюго периода (гниение, жировоск, мумификация, оценка повреждений): Монография / А.А. Теньков, В.О. Плаксин - Курск: КГМУ, 2005. - 420 с.
- ↑ 28,0 28,1 Корнфельд, Германн Руководство к судебной медицине / перевод с немецкого д-ра Н.П. Иванова. – СПб.: Изд-е главного военно-медицинского уравления, 1885. - С.85.
- ↑ Судебно-медицинская диагностика прижизненности и давности механических повреждений : письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РСФСР от 25.06.1990 г. № 101-04 / Мазуренко М.Д., Беликов В.К. — М.: Минздрав РСФСР, 1990. — 21 с.
- ↑ Судебно-медицинская экспертиза / А.Ф. Рубежанский - Киев: "Здоровъя", 1976. - С.39.
- ↑ 31,0 31,1 К вопросу о судебно-медицинской экспертизе кровоподтеков / В.М. Смольянинов, Е.З. Бронштейн // Судебно-медицинская экспертиза. - М., 1964. - №1. - С.19-21.
- ↑ К вопросу о судебно-медицинской экспертизе кровоподтеков / В.М. Смольянинов, Е.З. Бронштейн // Материалы 4 Украинского совещания судебно медицинских экспертов и 3 сессии УНОСМиК. - Киев, 1964. - С.42-44.
- ↑ Изменения цвета кровоподтеков в результате лечебных мероприятий / Нестеров М.А. // Избранные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Хабаровск, 2001. — №4. — С. 43-44.
- ↑ Руководство по судебной медицине / Под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. — М.: Медицина, 2001. — 576 с: ил.
- ↑ Судебно-медицинская экспертиза : Справочник / В.Л. Попов. - Санкт-Петербург: "Специальная литература", 1997. - С.60
- ↑ Краткое руководство по судебной медицине / Авдеев М.И. - М., "Медицина", 1966. - С.50.
- ↑ Судебно-медицинская экспертиза механической травмы / А.М. Гамбург. - Киев, "Здоровья", 1973. - С. 11-12.
- ↑ Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»