Ушиб головного мозга

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа, частота и выраженность которых во многом коррелируют с тяжестью контузии. При УГМ обычно встречаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть локальными, долевыми, полушарными и генерализованными. При УГМ наблюдаются те или иные изменения ликворосодержащих пространств (желудочковой системы, базальных цистерн, конвекситальных субарахноидальных щелей), часто в той или иной степени выражен масс-эффект. Подробнее морфология УГМ представлена в статье Патоморфология ЧМТ,

УГМ разделяют на 3 степени тяжести.

Ушиб головного мозга легкой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда — артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2— 3-й нед. после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ часто выявляет зону локального понижения плотности вещества мозга (от 18 до 28 Н), соответствующую по томоденсито-метрическим показателям его отеку. При этом может проявляться умеренный объемный эффект в виде сужения ликворных пространств. КТ-изменения, обнаруживаясь уже в первые часы после ЧМТ, обычно достигают максимума на 3-й сут. и исчезают через 2 нед., не оставляя гнездных следов.

Ушиб мозга средней степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут — часов. Выражена конкретно антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двухсторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти гнездные знаки постепенно (в течение 2—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительнее. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. КГ в большинстве наблюдений выявляет очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в гиподенсивной зоне высокоплотных мелких включений либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции). В части наблюдений КТ выявляет лишь зоны пониженной плотности (локальный отек).

Ушиб мозга тяжелой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких час. до нескольких нед. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; часто доминирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз 110 вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметоння, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы или сут после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием. КТ выявляет в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную плотность от 64 до 76 Н (плотность свежих сгустков крови) и пониженную плотность от 18 до 25 Н (плотность отечной и/или размозженной ткани мозга). Как показывают данные операций и вскрытий, эти КТ-картины отражают такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови. В динамике отмечается уменьшение объема участков уплотнения на фоне их слияния и превращения в более гомогенную массу, которая может «исчезнуть» на 10—14-е сут. Объемный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба нерассосавшейся размозженной ткани и сгустков крови, которые к этому времени становятся изоденситивньши по отношению к окружающему отечному веществу мозга. Исчезновение объемного эффекта к 30—40-м сут. после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и формировании на его месте зон атрофии или кистозных полостей. Примерно в половине случаев тяжелого УГМ КТ выявляют значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности в пределах от 64 до 76 Н с нечеткими границами. Как показывают данные оперативных вмешательств и вскрытий, томоденситометрические признаки ушибов этого вида указывают на значительное преобладание в зоне травматического поражения мозга жидкой крови и ее сгустков над детритом мозга. В динамике отмечается постепенное уменьшение на протяжении 4—5 нед. размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного эффекта.

Л. Б. Лихтерман