Способ вскрытия головного мозга Науменко В.Г.-Грехова В.В.

Способ предложен в 1964 году.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода.

Осмотр головного мозга

Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, просвечиваемость рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку).

Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес.

Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут быстро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращения в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагии осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса. Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование. Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию.

Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченнолокальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагии, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний. Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться, дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности мозга, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин — их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Методика разрезов головного мозга

Схематическое изображение разрезов мозга в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий (А) и ствола (Б).

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов, которые обеспечивают осмотр всех отделов мозга. Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях. Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарий и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга. Последующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уровне его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх. Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области. Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок.

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер. Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее.