Субдуральная гематома
Субдуральная гематома — скопление крови между внутренней поверхностью твёрдой мозговой оболочки и паутинной оболочкой.
Коды по МКБ-10:
- S06.5 — «Травматическое субдуральное кровоизлияние»
- I62.0 — «Нетравматическое субдуральное кровоизлияние»
Содержание
Эпидемиология
На вскрытии внутричерепные гематомы обнаруживаются в 15-35 % случаев, из них субдуральные гематомы – в 22,8-35,8 % [1]. Частота встречаемости СГ в общей структуре судебно-медицинских и паталогоанатомических вскрытий составляет 4%.[2][3]
Этиология и патогенез
Возникновение субдуральной гематомы чаще всего вызвано травмой головы. В большинстве случаев травма является непосредственной причиной кровоизлияния. Реже травматическое воздействие является провоцирующим фактором.[4]
Генез субдуральной гематомы в зависимости от наличия и вида механического воздействия подразделяется на 3 варианта:
- травматический (прямой или включающий цепь осложнений),
- самопроизвольный (нетравматический) (см. Нетравматическая субдуральная гематома)
- смешанный [5]
„Основываясь на опыте Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, разработана следующая клиническая классификация ХСГ [6]:
I. По этиологии
- Травматические
- Сосудистые
- Ятрогенные
- Прочие (вследствие краниоцеребральных диспропорций, гемофилии, опухолей мозга, сепсиса, интоксикации и т.д.)...
Наиболее часто причиной ХСГ является черепно-мозговая травма (8, 15, 16, 35). По нашим данным (427 верифицированных наблюдений), она была причиной образования ХСГ у 73% больных (3).
Следующим по частоте этиологическим фактором ХСГ являются сосудистые катастрофы: разрывы артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, геморрагические инсульты, кровоизлияния из первичных и метастатических опухолей головного мозга...
Другими факторами риска образования ХСГ могут быть коагулопатии на фоне длительного приема антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов..., гемофилии, геморрагического диатеза, поражений печени, сепсиса, а также хронический алкоголизм, инфекционные заболевания, токсические поражения, краниоцеребральные диспропорции и т. д....
Следует указать, что все чаще ХСГ являются ятрогенными, особенно в связи с распространением шунтирующих операций, при которых они являются осложнением у 4,5–21% пациентов (3, 18). Однако нередко уточнить этиологию ХСГ не представляется возможным.“ [7]
Дифференциальная диагностика травматических и нетравматических субдуральных гематом
См. Дифференциальная диагностика травматических и нетравматических субдуральных гематом
Стадии развития субдуральной гематомы
Острая СДГ
Острой считается СДГ длительностью до 3 дней. [8]
Подострая СДГ
Длительность от 3 дней до 2-3 недель.[8] [9]
Хроническая СДГ
Длительность свыше 3 недель.[8]
Давность возникновения субдуральной гематомы
Для определения давности субдуральной гематомы предложено несколько методов.
Клиника субдуральной гематомы
«Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят на острые (светлый промежуток до 3 сут), подострые (от 4 до 21 сут) и хронические (более 3 нед)...
В настоящее время доказано, что гематомы в основном формируются в течение первых 3 ч, а объём их, значительно превышая 30-50 мл, не всегда прерывает светлый промежуток. Причина в том, что мозг «не втиснут» в череп, существуют определённые пространства между ним и оболочками с определённым внутричерепным давлением. Сформировавшаяся гематома на ранней стадии не вызывает выраженного сдавления головного мозга, поскольку он, как и всякий живой орган, до известного предела поступается своим объёмом; компенсируя при этом функциональное состояние. Постепенные сосудистые расстройства, гипоксия, нарастающий отёк, а затем набухание мозга приводят к увеличению его объёма и резкому усилению давления по площади соприкосновения гематомы и мозга. Наступает срыв компенсаторных возможностей центральной нервной системы, который выражается в окончании светлого промежутка. Дальнейшее увеличение объёма мозга ведёт к смещению срединных структур, а затем дислокации ствола мозга в отверстие мозжечкового намёта и затылочно-шейную дуральную воронку.
Увеличение срока светлого промежутка в острой стадии возможно за счёт всасывания жидкой части крови из гематомы и уменьшения её объёма. Продолжительности мнимого благополучия способствует и дегидратация, проводимая в стационаре больным с диагнозом «сотрясение» или «ушиб головного мозга», не позволяющая развиться выраженному отёку мозговой ткани. При подостро и хронически протекающих гематомах возможно увеличение их объёма (на 16-90-й день) за счёт притока жидкости. Разложение излившейся крови и рост содержания высокомолекулярных белков увеличивают онкотическое давление в гематоме. Это вызывает диффузию ликвора до создания осмотического равновесия между жидким содержимым гематомы и спинномозговой жидкостью.
Не исключено прерывание светлого промежутка и повторными кровоизлияниями в эпи- или субдуральное пространство при срыве тромба с повреждённого сосуда. Это может возникнуть при внезапном резком перепаде артериального и внутричерепного давления — при чихании, кашле, натуживании и т.д.» [10]
Источники
- ↑ Пиголкин Ю.И., Романов А.Н., Богомолов Д.В., Бибикова А.А. Эпидемиологические особенности смертельных субдуральных гематом в судебно-медицинской практике Судебно-медицинская экспертиза. М., 1992- №3.- С. 12-14.
- ↑ Недугов Г.В. Анализ причин смерти при субдуральных гематомах – Самара: ООО “Офорт”, 2009.- с. 3.
- ↑ Ромоданов А.И., Мосейчук Н.И. // Нейрохирургия.- Киев 1990.- С. 150.
- ↑ Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Романов А.Н. Морфологическая характеристика хронических субдуральных гематом. Судебно-медицинская экспертиза. М., 1999. – №1 - C. 11-14.
- ↑ Субдуральные гематомы / Г.В. Недугов. - Самара: Офорт, 2011. – 343 с. Самара, 2011
- ↑ Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д. Хронические субдуральные гематомы. Москва. , 1997, 231 с.
- ↑ Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом / Крачук А.Д., Лихтерман Л.Б., Маряхин А.Д. — М.: 2015.
- ↑ 8,0 8,1 8,2 V.J.DiMaio, D.DiMaio, Forensic Pathology, 2nd Edition
- ↑ Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом : Методические рекомендации / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — М.: Минздрав РФ, 1998. — 9 с.
- ↑ Травматология : национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 465. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0571-0