Острый панкреатит

Острый панкреатит (МКБ-10: K85) — острое воспаление поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

Этиологический фактор	Характеристика
I. Билиарный	Холедохолитиаз Папиллит, дивертикул большого дуоденального сосочка Врожденные аномалии желчевыводящих путей Кисты холедоха
II. Токсические состояния	Алкоголь Фосфорорганические вещества Соли тетраборной кислоты
III. Травма	Абдоминальная Послеоперационная, в том числе после ЭРХПГ, ЭПТ
IV. Заболевания желудочно-кишечного тракта	Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки Опухоли ПЖ Дуоденальная непроходимость
V. Лекарственные средства	Амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид, метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин
VI. Системные нарушения	Шок различной этиологии Почечная недостаточность, уремия Болезнь Крона Саркоидоз
VII.Вирусные и бактериальные инфекции, глистные инвазии	Сепсис Вирусные заболевания (корь, паротит, вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, гепатита А и В, гриппа А) Микоплазменная пневмония Лептоспироз Аскаридоз
VIII. Нарушения метаболизма	Гиперлипидемия Дефицит a1-антитрипсина Сахарный диабет Гиперкальциемия Гиперпаратиреоз
IX. Васкулиты	Пурпура Шейнлейна-Геноха Болезнь Кавасаки Системная красная волчанка Узелковый периартериит
Х. Нарушение питания	Булемия Дефицит питания
ХI. Дополнительные факторы	Трансплантация почек Беременность Наследственность Идиопатический
Примечание: ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия.

• Описано наблюдение панкреонекроза, развившегося в ответ на эндоскопическое зондирование протоков печени и поджелудочной железы с введением рентгеноконтрастного вещества.

Классификации панкреатита

Шалимов С.А. и соавт. (1990)

• Отечный панкреатит:
  • серозный;
  • серозно-геморрагический.

• Некротический панкреатит:
  • геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный);
  • жировой (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный);
  • смешанный (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный).

• Гнойный панкреатит:
  • первично-гнойный;
  • вторично-гнойный;
  • обострение хронического гнойного панкреатита.

При возможности определить преобладание одного из видов геморрагического или жирового некрозов, указывается с преобладанием геморрагического или жирового некроза.

Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992)

В основу положены принципы фазового развития деструктивного процесса с учетом локализации и характера инфицирования некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости. Основывается на клинических, патоморфологических и диагностических критериях:

Легкий панкреатит

Не имеет периодов течения, так как заканчивается в течение нескольких часов вместе с острой фазой.

• Отечный панкреатит.
• Абортивный некротизирующий панкреатит.

Тяжелый панкреатит

• Панкреатогенный шок. (Основная статья: Панкреатогенный шок)
• Асептический некроз:
  • очаговый,
  • распространенный.
• Инфицированный некроз:
  • панкреатогенный абсцесс,
  • панкреатогенная флегмона.
• Исходы панкреатита:
  • остаточные парапанкреатические скопления жидкости;
  • сдавления, деформации и стриктуры выделительной системы поджелудочной железы;
  • индуративный панкреатит (см. Хронический панкреатит);
  • псевдокиста;
  • наружные и внутренние свищи.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (2000)

Предложена IX Всероссийским съездом хирургов (Савельев В.С. с соавт., 2000). В основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования.

2. Панкреатит некротический (НП) стерильный:

• по характеру некротического поражения:
  • жировой,
  • геморрагический,
  • смешанный;
• по распространенности поражения:
  • мелкоочаговый,
  • крупноочаговый;
• по локализации:
  • с поражением головки,
  • тела,
  • хвоста,
  • всех отделов поджелудочной железы.

Осложнения острого панкреатита:

• Парапанкреатический инфильтрат.
• Панкреатогенный абсцесс.
• Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
• Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.
• Аррозивное кровотечение.
• Механическая желтуха.
• Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
• Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Морфология

Морфологическая картина, обнаруживаемая на вскрытии, зависит от стадии процесса или от его формы. Различают отечный панкреатит и геморрагический. До сих пор не решено, считать ли эти варианты стадиями или формами панкреатита. Морфологически эти варианты различаются резко.

Отечный панкреатит

Клинически более легкий. Поджелудочная железа несколько увеличена, плотна и без гиперемии, которую отмечают во время операции хирурги, но которая исчезает после смерти. Эта стадия (или форма) редко заканчивается летально.

Геморрагический панкреатит

На вскрытии встречается обычно некротический геморрагический панкреатит. Уже при внешнем осмотре трупа могут быть признаки его. Это экхимозы на боковых поверхностях живота, легкое синевато-коричневатое окрашивание кожи возле пупка. Иногда отмечается нерезкая желтуха. Живот часто вздут. При вскрытии в брюшной полости обычно обнаруживают немного мутного, нередко кровянистого выпота. В капсуле поджелудочной железы, в забрюшинном пространстве, в сальнике, в брыжейке множественные желтовато-белые, суховатые, четко ограниченные, неправильной формы пятна, местами сливающиеся в более крупные поля.. Это характерный морфологический признак панкреатита — некрозы жира, омыление жиров (кальциевые, натриевые, магниевые-соли жирных кислот). Такие же некрозы иногда обнаруживают и в отдаленных местах, где есть жировая ткань, — в подкожной клетчатке, костном мозге.

Жировые некрозы в небольшом количестве, иногда ограниченные только тканью самой железы, встречаются и при отечной форме панкреатита, а также после абдоминальных операций, особенно в верхнем этаже брюшной полости, что объясняется легким травматическим (операционным) панкреатитом. Иногда встречаются жировые некрозы при сердечно-сосудистых кризах, при инфаркте миокарда. В редких случаях тяжелого тотального1 деструктивного панкреатита жировые некрозы в клетчатке не обнаруживаются.

Размеры поджелудочной железы увеличены, поверхность ее со стертой дольчатостью и множественными пятнами кровоизлияний вплоть до сплошного пропитывания кровью. Ткань или плотная при небольшом объеме поражения, либо рыхлая при тотальном поражении железы. На разрезе могут быть видны серо-белые или желтоватые поля некрозов, чередующиеся с кровоизлияниями. При тотальном поражении вся железа, а также забрюшинная клетчатка представлены грязно-буро-красной, иногда почти черной, рыхлой массой с неразличимой структурой. Такие тяжелые геморрагические панкреатиты очень часто приводят к смерти, тотальные — почти всегда. Очаговый острый геморрагический панкреатит может закончиться секвестрацией части железы с образованием ложной кисты в железе или в забрюшинном пространстве. Иногда образуются наружные свищи.

Очаговый деструктивный панкреатит может встретиться как осложнение почечной недостаточности при тяжелой уремии. Острый геморрагический панкреатит нередко сочетается с желчнокаменной болезнью, часто в анамнезе хронический алкоголизм, особенно у молодых мужчин. Иногда заболевание возникает после обильного приема пищи и алкоголя. Диффузный некроз поджелудочной железы иногда встречается при смерти от переохлаждения.

Общие осложнения острого панкреатита

• перитонит (сначала асептический, затем нередко бактериальный),
• шок (вызванный интоксикацией, особенно при уже имеющемся перитоните),
• респираторный дистресс-синдром
• острая почечная недостаточность.

Местные осложнения острого панкреатита

• панкреатические абсцессы (вызванных Е. coli или другими представителями кишечной микрофлоры),
• формирование псевдокист, ретенционных кист из-за скопления панкреатического сока, ограниченных грануляционной и фиброзной тканью,
• грубый фиброз железы.

Источники

• Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. — М.: Медицина, 1987. — 400 с. В пер.: 1 р. 80 к., 12000 экз.
• Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2 т. Т.1. — М.: Медицина, 2000. — 528 е.: ил. — (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). - ISBN 5-225-04185-Х